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[经验] 新生第一步后,如何改善长期存活 ——COMMIT专家组关于肝肾移植受者可调控风险长...

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发表于 2017-10-11 11:03:25 | 显示全部楼层 |阅读模式
新生第一步后,如何改善长期存活
——COMMIT专家组关于肝肾移植受者可调控风险长期管理的建议



  2015年,来自欧洲9个国家的20位顶尖的肾和肝移植专家专门成立了Consensus On Managing Modifiable risk In Transplantation (COMMIT)专家组,致力于为影响肝肾移植受者长期存活的危险因素提供切实可行的长期监测和管理建议。

  在2017年9月24日至27日召开的第18届欧洲器官移植大会(ESOT 2017)上,来自英国伊丽莎白女王医院的Neuberger JM教授报告了COMMIT专家组关于改善肝肾移植受者的长期存活率的共识建议。
  
  (一)依从性:

  ·应将免疫抑制治疗依从性作为第5个生命体征进行评估;
  ·应定期监测(稳定情况下,至少每3个月1次)免疫抑制剂的谷浓度水平以评估依从性;
  ·应警惕药物浓度和谷浓度变异度等直接指标的变化,也应注意精神、情感状态和社会地位等间接危险因素的改变;
  ·他克莫司剂量稳定但谷浓度水平变化高于预期时,应与受者沟通依从性问题;
  ·应用简化方案如固定剂量、一天一次剂型有助于提高依从性;
  ·应确定影响依从性的原因并制定针对性的个体化方案(如:药盒、电子提醒系统、教育和心理行为支持)。
 
  (二)免疫抑制剂暴露量的个体内变异度:

  针对肾移植受者的推荐意见:

  ·应定期监测钙调磷酸酶抑制剂(CNI)的谷浓度(每3个月或当移植物功能发生无法解释的变化时),即使是长期稳定和服用固定剂量的受者也应进行定期监测;
  ·接受普通剂型他克莫司治疗的肾移植受者如他克莫司谷浓度个体内变异度高,可转换为他克莫司缓释胶囊;
  ·使用他克莫司仿制品替换原研药应由移植专家决定,且必须密切监测谷浓度。

  针对肝移植受者的推荐意见:

  ·应定期监测钙调磷酸酶抑制剂(CNI)的谷浓度(每3个月或当移植物功能发生无法解释的变化时),即使是长期稳定和服用固定剂量的受者也应进行定期监测;
  ·肝移植术后最初15天内应每2~3天监测CNI谷浓度,术后2~4周时每周监测CNI谷浓度,至术后6个月内每个月监测,之后每3个月监测一次谷浓度,稳定期肝移植受者,CNI谷浓度检测间隔可适当延长。
  ·接受普通剂型他克莫司治疗的肝移植受者如他克莫司谷浓度个体内变异度高,可转换为他克莫司缓释胶囊;
  ·强烈推荐应避免在术后早期阶段出现较高的CNI谷浓度波动;
  ·使用他克莫司仿制品替换原研药应由移植专家决定,且必须密切监测谷浓度。

  (三)免疫抑制不足:

  针对肾移植受者的推荐意见:

  ·在确定免疫抑制方案和最佳谷浓度时应考虑每名受者的风险和收益;
  ·肾脏移植术后1年内他克莫司目标谷浓度为5~10 ng/ml;在高危肾移植受者中应采用标准CNI方案以保证他克莫司谷浓度为5~10 ng/ml;
  ·因可能增加T细胞介导的排斥反应或抗体介导的排斥反应,因此不推荐行免疫抑制剂最小化方案;
  ·采用免疫抑制剂最小化方案时需谨慎,并全面评估受者的风险和获益。

  针对肝移植受者的推荐意见:

  ·在制定每位受者的免疫抑制方案和设定最佳谷浓度时应考虑风险受益比;
  ·应避免免疫抑制不足(如:无诱导治疗、未使用其他免疫抑制剂或雷帕霉素靶蛋白抑制剂的情况下,他克莫司谷浓度水平<6ng/ml)情况的发生;
  ·术后1个月内他克莫司目标谷浓度应维持在6~10ng/ml,1个月后应维持在4~8ng/ml;
  ·肝移植术后6个月可安全撤除激素;
  ·仅在有严格临床和组织病理学监测条件的研究中才能尝试撤除免疫抑制剂。

  (四)供体特异性抗体((DSA):

  针对肾移植受者的推荐意见:

  ·采用CNI最小化方案将增加新生DSA形成风险;
  ·对于肾脏移植受者,应当对这些方案的风险和潜在收益进行权衡;
  ·若出现免疫抑制不足(如,发生急性细胞排斥反应或亚临床排斥反应)或疑似因不依从引起的肾脏移植物功能障碍时,应检测DSA;
  ·基于DSA形成的危险分层确定DSA监测频率(高危:术后3个月内;中危:术后1个月内;低危:术后3~12个月内至少1次)。

  针对肝移植受者的推荐意见:

  ·鼓励在使用任何免疫抑制剂最小化方案之前筛查DSA(如DSA强阳性,应谨慎使用免疫抑制剂最小化方案;
  ·应考虑肝脏活检以确保移植物中无抗体介导的排斥反应发生,且必须斟酌最小化方案的风险-获益比);
  ·如果发生无法解释的移植物功能障碍也应进行DSA筛查(如DSA检测结果为强阳性,且组织病理学表现与慢性AMR一致,必须考虑增强基础免疫抑制);
  ·对于肝功能检查长期正常的受者,建议在肝移植后1、5和10年进行一次DSA筛查。


[摘自:新移速递(2017-09-26) 梁晓正《全程管理,助力器官移植受者长期存活 ——第18届欧洲器官移植大会(ESOT 2017)精彩内容速递》]

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