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[了解肾移植] 肾移植受者合并症与移植后生存结局:一项全英国范围的前瞻性队列研究

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发表于 2019-11-6 11:47:31 | 显示全部楼层 |阅读模式
肾移植受者合并症与移植后生存结局:一项全英国范围的前瞻性队列研究
Recipient Comorbidity and Survival Outcomes after Kidney
a UK-wide Prospective Cohort Study


背 景


  肾移植已被广泛认为是终末期肾病(ESRD)的首选治疗方法,然而不同患者之间的移植结局相差很大,ESRD患者中逐渐增多的复杂合并症使个体风险的预测充满挑战。
  促使ESRD发展的因素如糖尿病、高血压、肥胖目前发病率呈上升趋势,而ESRD本身也是其他合并症(如心血管疾病)的重要危险因素。过去十年,英国大于60岁的DDKT(死亡供体肾移植)受者比例从17%增长到29%,肾移植受者的合并症负担也显著升高。
  关于受者合并症对移植结局影响的既往数据非常有限。本研究是一项在英国进行的全国性前瞻性队列研究,目的是探索各种不同的基线合并症情况对肾移植后生存结局的影响。这篇文章报道了这项研究的两年生存结局情况,这是ATTOM研究项目的一部分。


研究设计和参与者


  ATTOM是一项全国性的前瞻性队列研究,旨在研究影响英国肾移植准入和结局的因素。该研究招募了来自全英国23家肾移植中心2011.11.1~2013.3.31之间进行移植的2262名肾移植受者,年龄要求为18~75岁,排除多器官移植的受者(n=162)后,最终的研究样本(n=2100)占全国符合研究标准的单独肾移植受者的73%。从移植当天开始随访两年,对DDKT受者(n=1288)和LDKT(活体供者肾移植)受者(n=812)分别做了分析。
  与被排除的患者比较,纳入研究的患者中白种人比例较高,在年龄、性别、移植类型方面无显著差异。与LDKT受者相比,DDKT受者中糖尿病、缺血性心脏病(IHD)、心力衰竭(HF)、脑血管疾病(CVD)和外周血管疾病(PVD)的患病率较高,均有统计学差异。


结 果


  (1)DDKT受者
  移植存活率:移植后2年内总共出现134例“移植失效”(85例移植物衰竭和49例患者死亡),2年移植存活率为89.4%。对多变量Cox回归模型中相关因素校正后发现,HF(HR 2.39)和CVD(HR 2.33)与移植失效的高风险显著相关。各中心之间的变异对移植存活率无影响。对HF来说,校正风险差(ARD)是0.117(意为:对多变量模型中所有其他因素作校准后,HF的患者比无HF的患者在2年内发生移植失效的风险高出11.7%)。对CVD来说,ARD是0.101。
  移植物存活率:移植后2年内共出现85例移植物衰竭, 2年移植物存活率为93.2%。多变量Cox回归模型显示,PVD(HR 3.04)和肥胖(BMI≥30.0)(HR 2.27)是移植物丢失的独立危险因素。PVD的ARD是0.104,肥胖的ARD是0.060。PVD患者在移植后的前10天内移植物衰竭风险最高;PVD患者中85.7%的移植物衰竭均发生在移植术后早期,而在非PVD患者中此比例为26.9%。DGF发生率在所有患者中为31.1%,在合并PVD的患者中为48.7%,在合并肥胖的患者中为39.1%。
  患者存活率: 移植后2年内共出现56例患者死亡,其中49例为移植物带功死亡,2年患者存活率为95.4%。在多变量模型中,HF(HR 3.77)、CVD(HR 3.45)和CLD(HR 4.36)与更差的患者存活率显著相关,ARD分别为0.159、0.041和0.056。HF和CVD的患者中,超过一半的患者死亡发生在移植后的第二年(分别为55.6%和58.3%),而合并CLD的患者中100%的死亡均发生在移植后的一年内。


  (2)LDKT受者
  移植后2年内共出现42例“移植失效”(26例移植物衰竭和16例患者死亡),2年移植存活率为94.7%。多变量模型显示,HF(HR 3.83)和糖尿病(HR 2.23)患者有着明显更高的移植失效风险, ARD分别是0.121和0.056。


讨 论


  PVD会影响主动脉或髂动脉,使移植肾的植入变得复杂,导致吻合困难、胆固醇栓塞或移植物低灌注,最终导致术后早期的移植物衰竭。本研究数据显示,手术技术问题导致PVD患者移植物衰竭的比例高达42.9%。尽管PVD患者是高危人群,但相比透析而言,移植仍然有更显著的生存获益。因此,PVD不应成为移植的阻碍,但因术后早期并发症风险高,故应在术前对患者做出合适的治疗计划并获得患者的知情同意。
  肥胖患者是否适合做肾移植是目前备受争议的话题。曾有不同的单中心研究得出相互矛盾的结果,而最近的meta分析研究确证了肥胖对移植物存活的不良影响。本研究的结果与此一致。这一现象的机制不明。肥胖病人中因急排导致移植物衰竭的比例高达44%,这可能是肥胖与移植物衰竭高风险相关的原因之一。
  既往缺乏慢性肝脏疾病(CLD)对肾移植结局影响的研究,之前的研究大都聚焦在HBC和HCV相关肝病对肾移植后较高死亡率的预测作用,本研究首次发现任何病因引起的CLD均会导致DDKT受者的存活率下降。
  有趣的是,糖尿病在LDKT受者中被发现是移植失效的危险因素,但在DDKT受者中则不是。众所周知,糖尿病因其相关的心血管风险增加从而成为移植后死亡的危险因素。上述现象有可能的原因是,DDKT受者模型中的心血管风险是通过其他并发症变量显示出来,而LDKT队列中的其他并发症发生率明显更少,于是糖尿病就成为了标志不良临床结局的更常见的并发症。

总 结


  此研究是一个针对全英国移植中心的受者队列进行的前瞻性综合性分析,收集了肾移植受者并发症情况的数据并从中鉴定出能预测肾移植后不良生存结局的并发症。
  对DDKT受者来说,合并PVD和肥胖者移植后2年移植物衰竭的风险增高2~3倍,合并HF、CVD和CLD者移植后2年死亡风险增高3~4倍。
  对LDKT受者,合并HF和糖尿病对总体移植存活率有明显不利的影响,但还需更长时间的随访来确定其对移植物存活率和患者存活率分别的影响。
  需要注意的是,此研究的结果仅能反映相关性,不能推断出因果关系。


摘自《肾移植受者合并症与移植后生存结局 —— 一项全英国范围的前瞻性队列研究》(来源:移诺时代 2019年10月25日)


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