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[术后注意事项] 警惕奴卡菌肺部感染

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发表于 2019-11-8 11:26:17 | 显示全部楼层 |阅读模式
原题:
这种肺部感染,90%医生没见过!
作者:狼图四野 整理
来源:【原创】呼吸时间 2019年10月8日


  我国于1986年首次报道了奴卡菌病例,随着器官移植的广泛开展以及对病原体检出能力的提高,有关肺奴卡菌病的报道逐渐增多。
  9月6日,在2019中华医学会呼吸病学年会(第二十次全国呼吸病学学术会议)上,广州呼吸病研究所叶枫教授就「奴卡菌病的诊治进展」进行了如下介绍。
  奴卡菌病是由奴卡菌感染引起的局部或播散性的、亚急性或慢性化脓性疾病,多数经呼吸道侵入人体而发病。
  该病常见于免疫功能低下者,如实体器官或造血干细胞移植受者、血液系统恶性肿瘤、长期接受糖皮质激素或细胞毒性药物治疗者;但在免疫功能正常宿主的奴卡菌病亦不少见,甚至可发生重症感染。


一、流行病学


  本病呈全球散发,无季节差异,各个年龄段普遍易感,以成年男性多见。
  各国的奴卡菌发病率存在差异。例如数据显示,美国和法国分别每年有500~1000例和150~250例;而西欧各国,每10万例住院患者中仅有0.04例奴卡菌病患者。
  易感人群为:男性、慢性肺基础疾病(支气管扩张、COPD、支气管哮喘患者);糖尿病、肾功能不全、移植受者、长期使用糖皮质激素、长期使用免疫抑制剂患者;
  感染途径:经呼吸道、消化道、伤口感染,其中吸入为最主要的感染方式。
  肺部、中枢神经系统、皮肤、骨和关节、肾脏、肾上腺等多脏器均可受累,其中以肺部受累最常见。


二、感染类型


  感染的病原菌以皮疽奴卡菌和盖尔森基兴奴卡菌为多见;且易合并伴发感染(免疫抑制宿主高达57%存在伴发感染,非免疫抑制宿主为47%),其中病毒感染为主(尤其是CMV),多见于免疫抑制宿主患者。


三、病原学


  放线菌属,革兰氏染色阳性专性需氧杆菌,镜下早期呈球状或杆状,伴有细长分支菌丝,弱抗酸染色阳性,抗酸染色亦可出现弱阳性。
  奴卡菌为条件致病菌,无菌体液标本中检出奴卡菌均考虑感染;非无菌标本检出奴卡菌,如有相关临床症状和体征,多考虑为致病菌。
  但从支气管扩张、囊性肺纤维化等结构性肺病患者的痰标本中检出奴卡菌,需鉴别定植与感染。除支气管扩张外,慢性阻塞性肺疾病患者亦有定植的个案报道。
  因此,尚需更多的研究去探讨此类患者检出奴卡菌的临床意义。


四、临床特征


  肺奴卡菌病可表现为急性、亚急性,甚至慢性病程,以后两者为主。
  常见临床表现包括反复发热、咳嗽等,难以与其他病原体感染相鉴别。重症肺奴卡菌病均出现呼吸困难,以I型呼吸衰竭为主,多数经吸氧可改善症状。


五、影像学表现


  肺奴卡菌病的影像学表现形式多种多样,可累及单个或多个肺,缺乏特异性。
  常见的特征有:多发小叶中心性结节、实变(可形成空洞型实变)、胸膜增厚。其他影像学改变包括团块影、胸腔积液、淋巴结肿大等。
  与免疫功能正常宿主相比,免疫功能抑制宿主的肺奴卡菌病更易发生肺内空洞。


六、诊断


  主要依靠实验室培养及分离鉴定,组织病理阳性率低,典型改变为化脓性肉芽肿,嗜银染色、PAS染色阳性,弱酸染色阳性。
  无论免疫功能状态如何,若胸部影像学出现单个或多发结节,伴有空洞或胸腔积液,需考虑奴卡菌病的可能,并需与放线菌病、结核、非结核分枝杆菌病等鉴别。
  延长培养时间至6周和多次培养等,有可疑或不能分型的奴卡菌可应用质谱、分子生物学等方法鉴定。


七、治疗


  肺奴卡菌病的治疗优选敏感的抗感染药物治疗。选择敏感药物、初始联合用药、足疗程是治疗成功、避免复发的关键。
  初始的治疗建议是采用联合治疗,经验性用药包括复方磺胺甲噁唑(15mg/kg·d,分2-4次服用)联合亚胺培南(500mgQ6h)3-4周,备选亚胺培南+阿米卡星;随后复方磺胺甲噁唑(10mg/kg·d,分2-4次服用)治疗3-6个月(一般免疫功能正常3个月,免疫抑制6个月)。
  而对于移植受者、播散性奴卡菌病,尤其是神经系统受累的病人应当延长治疗至9-12个月。同时可监测复方磺胺甲噁唑峰浓度,目标浓度为给药后2小时达到100-150ng/ml。


八、预后


  病死率:移植受者>免疫抑制宿主>非免疫抑制宿主;播散性>非播散性。
  例如骨髓造血干细胞移植患者发生奴卡菌病的病死率高达71%,西欧各国的数据显示播散性肺奴卡菌病的病死率为50%,中枢神经系统累及者病死率高达100%,而非播散性奴卡菌病为15.4%。国内回顾性数据显示总体病死率仅15%,明显低于其他国家和地区。


九、总结


  奴卡菌病多见于免疫抑制宿主,有肺部基础疾病、糖尿病、肾功能不全等疾病者感染风险增高;肺奴卡菌临床表现无特异性:发热、咳嗽多见。
  影像学改变多样:小叶中心结节、实变、团块、胸腔积液、纵隔淋巴结肿大等;奴卡菌为革兰氏阳性杆菌,需氧,生长缓慢,弱抗酸染色阳性;病理为化脓性肉芽肿炎症。
  治疗首选TMP-SMX联合亚胺培南,备选亚胺培南+阿米卡星;免疫抑制宿主及播散性奴卡菌病死亡率高。


(本文由狼图四野根据叶枫教授会上发言整理。)


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